Formulario de Solicitud de Ayudas de Cooperación Internacional

Título del Proyecto

Lugar de actuación

Entidad/ONG Local donde Quirónsalud tiene presencia (España, Colombia, Perú)

DATOS DEL SOLICITANTE Y DE LA CONTRAPARTE LOCAL

Nombre colaborador/embajador que forma parte del Grupo Quironsalud:

NIF:

Centro de trabajo:

Ciudad:

Teléfono:

Correo electrónico:

ENTIDAD/ONG LOCAL:

NIF/CIF:

Responsable del proyecto:

Domicilio de la sede social:

Código postal:

Ciudad:

Teléfono:

Correo electrónico:

Página web (si la hubiese):

SOCIO LOCAL (en terreno) O CONTRAPARTE EXTRANJERA

Nombre:

Domicilio de la sede social:

Ciudad:

País:

Teléfono:

Correo electrónico:

Página web (si la hubiese):

Persona(s) responsable(s) del proyecto de la contraparte extranjera:

Cargo:

Resumen proyecto:

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