Fundación Quirónsalud
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Formulario de Solicitud de Ayudas de Cooperación Internacional
Título del Proyecto
Lugar de actuación
Entidad/ONG Local donde Quirónsalud tiene presencia (España, Colombia, Perú)
DATOS DEL SOLICITANTE Y DE LA CONTRAPARTE LOCAL
Nombre colaborador/embajador que forma parte del Grupo Quironsalud:
NIF:
Centro de trabajo:
Ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico:
ENTIDAD/ONG LOCAL:
NIF/CIF:
Responsable del proyecto:
Domicilio de la sede social:
Código postal:
Ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico:
Página web (si la hubiese):
SOCIO LOCAL (en terreno) O CONTRAPARTE EXTRANJERA
Nombre:
Domicilio de la sede social:
Ciudad:
País:
Teléfono:
Correo electrónico:
Página web (si la hubiese):
Persona(s) responsable(s) del proyecto de la contraparte extranjera:
Cargo:
Resumen proyecto:
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