Formulario de Solicitud de Ayudas de Cooperación Internacional

Título del Proyecto

Lugar de actuación

Entidad/ONG

DATOS DEL SOLICITANTE Y DE LA ENTIDAD/ONG

Nombre colaborador/embajador que forma parte del Grupo Quironsalud:

NIF:

Centro de trabajo:

Ciudad:

Teléfono:

Correo electrónico:

ENTIDAD/ONG LOCAL:

NIF/CIF:

Responsable del proyecto:

Domicilio de la sede social:

Código postal:

Ciudad:

Teléfono:

Correo electrónico:

Página web (si la hubiese):

SOCIO LOCAL (en terreno) O CONTRAPARTE EXTRANJERA

Nombre:

Domicilio de la sede social:

Ciudad:

País:

Teléfono:

Correo electrónico:

Página web (si la hubiese):

Persona(s) responsable(s) del proyecto de la contraparte extranjera:

Cargo:

Resumen proyecto:

Este formulario debe cumplimentarse a través de la web: www.fundacionquironsalud.es.

Adicionalmente es imprescindible enviar a info@fundacionquironsalud.es

Copia de este formulario (Formulario A)
Formulario B
Documento de autorización de imágenes, y todos los documentos adicionales que documenten el proyecto.

IMPORTANTE: Detallar en el asunto del mensaje: Nombre del proyecto/ONG/nombre de persona que presenta el proyecto.

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