Fundación Quirónsalud
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Convocatoria de Ayudas a la Cooperación Internacional en Materia de Salud
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Formulario de Solicitud de Ayudas de Cooperación Internacional
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Formulario de Solicitud de Ayudas de Cooperación Internacional
Título del Proyecto
Lugar de actuación
DATOS DEL SOLICITANTE Y DE LA CONTRAPARTE LOCAL
SOLICITANTE
:
Nombre:
NIF/CIF:
Responsable del proyecto:
Cargo:
Domicilio de la sede social:
C/Plz.:
Nº:
Código postal:
Teléfono:
Email:
Dirección de la página web (si la hubiese):
SOCIO LOCAL O CONTRAPARTE EXTRANJERA:
Nombre:
Dirección Completa:
Teléfono:
Email:
Dirección de la página web (si la hubiese):
Persona(s) responsable(s) del proyecto:
Cargo:
Resumen de los fines, las actividades y recursos de la contraparte local, así como de las colaboraciones anteriores con la ONGD solicitante (Si las hubiese):
PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL PROYECTO
Título del proyecto:
País / Área geográfica donde se realizará/impactará:
Localización exacta:
Sector / Subsector:
Objetivo de Desarrollo:
Plazo de ejecución del proyecto:
Fecha prevista de inicio (mes y año):
Fecha prevista de finalización (mes y año):
Coste total:
% de la ayuda sobre el coste total:
Otras aportaciones: Desglosarlas y distinguir entra las concedidas y las solicitadas:
Resumen (máx 50 palabras ):
DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Formulario de solicitud complementario
Documentación de la contraparte local
Mapas de localización
Documentación socioeconómica
Documentación complementaria para el desarrollo del proyecto (planos, material sobre las actividades, etc.)
Documentación sobre los recursos (presupuestos, facturas proforma, etc.)
Documentación sobre viabilidad (cartas de apoyo, compromisos, etc.)
Verificación de requisitos de extranjería, en caso de tratarse de profesionales que se desplacen a España para formación o pacientes para ser atendidos en nuestros centros
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